רקע
חוק ביטוח בריאות אשר נכנס לתוקף לפני כשלוש שנים נועד לפתור בעיות
סוציאליות בעיקרן, אך עם הפעלתו נוצרו בעיות קשות בתחום רמת
השרות ,זמינות השרות, מקצועיות השרות , ואמינות השרות הרפואי
.המשפיעות כיום על כלל המבוטחים בקופות החולים השונות
החוק צירף אוטומטית לקופות החולים קהלים חדשים שלא היו מבוטחים
.בעבר ואיפשר גם ניידות בין הקופות השונות
צירופם של מבוטחים חדשים נטולי הכנסה ו/או בעלי הכנסות נמוכות
וניידות של קהלים שונים מקופה אחת לשניה יצר בעיה בקופות החולים
השונות ועקב אילוצי החוק כאמור הורע מצבן הכספי של הקופות
.דבר שפגע ברמת השרותים לכלל המבוטחים
מבין מבוטחי קופות החולים נמצאו נפגעים במיוחד אותם מבוטחים
שהשתייכו לקופות החולים אשר לפני כניסת החוק לתוקף סיפקו
.שרותי בריאות ברמה גבוהה וטובה יותר מהאחרים
רק לאחרונה התבשרנו על קופת חולים מסוימת שהטילה על רופאיה
מגבלות בענין רישום תרופות למבוטחים, מעשה שערוריתי שלא ידענו
. כדוגמתו קודם לכן
מצב זה מחייב לחשוב אחרת ולהערך אחרת . לחשוב אחרת פרושו
"להשלים" עם ההנחה הקשה שבבוא יום הפקודה דהיינו ביום בו עלולים
להודיע לנו על שינוי קיצוני במצב בריאותינו דבר שיחייב מהלכים שונים
החל מהתיעצויות עם רופאים מקצועיים וכלה בטיפולים ו/או ניתוחים
,אנו עלולים להמצא בחוסר גיבוי מספיק, מצד הקופה בה אנו חברים
והשרותים הרפואיים שיעמדו לרשותינו במסגרת קופת החולים לא יהיו
.לשביעות רצונינו ברמתם ובזמינותם
המצב כמתואר הוא קשה ומתסכל אך זו המציאות שאליה נקלענו
ושאיתה יש להתמודד. על כן הברירה היא בין להפקיד את בריאותינו
וחיינו בידי קופות החולים בה אנו חברים , או שרוכשים בנוסף להיותינו
חברים בקופת חולים גם תוכנית בטוח בריאות פרטית. (כי אין אפשרות
.(להפסיק ולשלם עבור בטוח בריאות ממלכתי
לאור המצב כמתואר אנו ממליצים ללקוחותינו לרכוש
.תוכנית בטוח בריאות אישית
הבעיתיות בבחירת תוכנית בטוח בריאות אופטימלית
הצורך ברכישת תוכנית בטוח בריאות נוצר על רקע המשבר במערכת
הבריאות הארצית, ועל כן בחירת התוכנית המתאימה שאמורה לתת
. מענה לכשל במערכת הבריאות היא קריטית
קופות החולים עצמן המודעות למציאות העגומה מציעות לחבריהן
תוכניות בריאות משלימות אשר בחלקן הופקו בשיתוף פעולה עם
חברות בטוח וחלקן במסגרת תוכנית עצמאית של הקופה כדוגמת
. קרן מכבי או מכבי מגן של קופת חולים מכבי
בשלב זה נקדים ונאמר כי כל התוכניות המוצעות ע"י קופות החולים
. מלבדן היותן זולות לרוב אינן עומדות בציפיות הלקוח בעת אירוע רפואי
הדבר בולט במיוחד בכל הקשור במימון ניתוחים פרטיים כולל השתלות
. בארץ ובחו"ל , וכן בכל הקשור בהתיעצות עם רופאים מומחים בארץ ובחו"ל
ועל כן ככלל לא נמליץ על תוכניות אלה כתוכניות הנותנות מענה הולם
. לבעיות הרפואיות העלולות להיתעורר ואשר לשמן נרכשת התוכנית
באשר לתוכניות הבריאות המוצעות ע"י חברות הבטוח מדובר במיגוון גדול
מאוד של תוכניות ברמות כיסוי שונות ומחירים שונים . אין לנו בשום מקרה
אפשרות לנתח במסגרת חוות דעת זו את כל התוכניות המוצעות בשוק
על כן אנו ממליצים לכל לקוחותינו המעונינים לרכוש תוכנית בטוח בריאות
או שתוכנית כזו מוצעת ע"י גורם כל שהוא להעזר בנו ולהיועץ בנו לפני
. ההחלטה החשובה באיזה תוכנית ביטוח לבחור
על פי בדיקתינו כ 50 - תוכניות בריאות שונות מוצעות כיום ע"י חברות
הבטוח וקופות החולים עצמן. לאור כמות התוכניות המוצעות והשוני בין
.התוכניות , קיים קושי אוביקטיבי בבחירת תוכנית הבטוח האופטימלית
((במבחני כיסוי/עלות/תועלת
הקושי בבחירת תוכנית הבטוח המתאימה נובע גם מהיות המוצר מוצר
חוזי אשר אמור לפעול עתידית, ועל כן מטבע הדברים מתעוררות בעיות
רבות סביב רכישת מוצר מסוג זה . גם תחום המחירים של המוצר רחב
ביותר ומקורו בהיקף הכיסוי הבטוחי ,תימחורו ומרכיב הרווח שחברת
הבטוח "שתלה" במחיר . על כן אין לגזור מכך ששתי תוכניות בטוח
בעלות אותו מחיר מקנות אותו כיסוי ולהיפך . קיימות בשוק תוכניות
זולות המעניקות כיסוי רחב יותר מתוכניות יקרות .מכאן המורכבות
.ברכישת המוצר
מה גם שרב הנסתר על הגלוי והגורמים המשווקים תוכניות אלה לא תמיד
. נוהגים לגלות גילוי נאות של תנאי התוכנית המוצעת
הכיסויים החשובים בבטוח בריאות ורמתם
כאמור תוכניות הבריאות למיניהם מבטיחות שירותים שונים ברמות
. כיסוי שונות ובמחירים שונים
"חלק מהשרותים הכלולים בתוכניות השונות מטרתן רק "ליפות
את התוכניות ועל כן יש לתת להם את המשקל הראוי בעת בדיקת
התוכנית ואין בשירותים אלה כדי להכריע בעד התוכנית . לאור
האמור רשימת הכיסויים המפורטת להלן הם לפי דעתינו הכיסויים
המרכזיים והחיוניים שבהם אנו רואים סף מינימום הכרחי לצורך
רכישת תוכנית בטוח בריאות כפוף לכך שסכומי הבטוח בכל אחד
מסעיפי הכיסוי סבירים ומציאותיים
|
כיסוי לכל סוגי הניתוחים הכולל שכר מנתח,מרדים,הוצאות חדר
.ניתוח וכו' ללא הגבלת סכום | .1 |
| . כיסוי לביצוע ניתוח בבית החולים שיבחר ע"י המבוטח | .2 |
| $750,000 כיסוי להשתלות בארץ ובחו"ל - כיסוי מינימלי | .3 |
| .כיסוי לטיפולים רפואיים בחו"ל שאינם ניתנים לביצוע בארץ | .4 |
| בחירת מועד הניתוח ע"י המבוטח | .5 |
| בחירת הצוות הרפואי שיבצע את הניתוח או ההשתלה ע"י המבוטח | .6 |
| כיסוי לבדיקה פתולוגית לאחר ניתוח | .7 |
| כיסוי לבדיקות מעבדה במהלך האשפוז | .8 |
| כיסוי לבדיקות רנטגן והדמיה באשפוז | .9 |
| כיסוי בגין תותבת ו/או אביזר מושתל | .10 |
| התיעצות עם רופא מנתח לפני ואחרי ניתוח | .11 |
| התיעצות עם רופא מומחה גם שלא לצורך ניתוח | .12 |
העלות בגין התוכנית
: יש לבדוק
|
| .פרמיה חודשית לתשלום |  |
| .שיטת ההצמדה של הפרמיה | |
(באיזה תדירות משתנה הפרמיה היסודית (למעט הצמדה
.וגובה הפרמיה בעת השינוי | |
מה תהייה הפרמיה מגיל 60 ומעלה ובאיזה תדירות היא משתנה
.החל מגיל זה | |
האם קיימת חלופה להוזיל את הפרמיה ע"י בחירת השתתפות
.עצמית | |
אזהרות
עקב אופיו של המוצר קיים בהרבה מקרים פער בין הפרסומים
למציאות, על כן אין להתפתות להצעות " מיוחדות" או מבצעים
מיוחדים שמאחוריהם לא כלום למעט משווקים מתוחכמים
.ו/או אגרסיביים
.על כן יש לבחון כל מוצר לגופו
כל תוכניות הבריאות מוציאות מכלל כיסוי ליקויי בריאות הקיימים
ערב ההצטרפות לתוכנית בחלק מהמקרים מוכנות חברות הבטוח לתת
כיסוי למחלה קיימת תמורת תוספת פרמיה . בכל מקרה כאמור יש לשים
לב לניסוח המיוחד אשר החברה תוסיף בפוליסה המתיחס לנ"ל העלול
.לרוקן מתוכן את התוכנית כולה
בכל תוכניות הבריאות קיימת תקופת הכשרה כללית או ספציפית
לכיסוי מסויים יש לבדוק את משך התקופה בכל תוכנית לפני
.ההצטרפות לתוכנית
,ניתן להחליף תוכניות בטוח ולעבור מתוכנית קיימת לתוכנית חדשה
במקרה כזה יש לקבל קודם לביטול התוכנית הקיימת אישור
מהמבטח החדש על תנאי הקבלה לתוכנית, וביטול תקופת
. ההכשרה של 90 יום
חל איסור להעתיק את חוות הדעת כולה או מקצתה ללא קבלת
הסכמתה בכתב של אי.סי.אי.סוכנות בטוח מרכזית בע"מ
|
