בקשה להצעת מחיר לביטוח מקיף
|
|
שם פרטי/ משפחה
|
|
דואר אלקטרוני
|
|
טלפון / אזור חיוג
|
|
שעה מועדפת להתקשרות
|
|
סוג רכב
|
|
תאריך חידוש ביטוח ו/או תחילת ביטוח
|
|
חברת ביטוח נוכחית
|
לא
כן
|
האם חברת ביטוח סרבה לחדש ו/או ביטלה לך ביטוח רכב
|
ידוע לי שהצעת מחיר כרוכה בתשלום
|
|
|
|
כל השדות חובה*
|